强化日常监督 规范医保监管

强化日常监督 规范医保监管

来源：中国纪检监察报作者：周凤琴

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。针对一些基层医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，江苏省淮安市纪委监委坚持人民群众反对什么、痛恨什么，就坚决防范和纠正什么，把整治群众身边的腐败和作风问题放在更加突出的位置，不断深化医保基金领域腐败问题专项治理，强化日常监督，推动基层医保基金监管制度更加规范。

强化日常监督，要善于抓住“牛鼻子”。淮安市纪委监委紧紧抓住医保局这个业务监管部门以及领导班子成员开展监督，围绕监管机制不健全、审核时限不明确、自由裁量权过大等问题，督促出台医保基金监管源头治理工作方案等一系列制度规范，探索建立医疗保险数据挖掘分析系统。同时，紧盯卫健委这个医疗行业主管部门以及领导班子成员，督促其与医保、市场监管等部门紧密协作，充分发挥要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒四项机制衔接配合的优势，对医疗机构违法违规行为严肃查处。

强化日常监督，要充分借助大数据、信息化手段，提高监督的精准度。以往对发现的疑似问题线索，何时审核、怎样审核、是否处罚，监管人员拥有极大的自主权，这些问题如何破解？淮安市纪委监委经过充分调研，在医保数据挖掘分析系统中嵌入“纪委监委监督”模块，实时贯通医保基金基础数据库，并根据住院费用、住院时长、疑点可疑度等指标分别设置筛查区间，自动筛选出疑似问题线索，形成一至三级预警，推送医保部门审查并录入结论。对廉政风险最高、问题疑点最多的三级预警，同步推送至纪委监委跟踪督办。在大数据的智能甄别下，重复出入院、超标准用药、问题线索超期审核行为一目了然，不断压缩违规操作的空间。

强化日常监督，必须紧盯重点和薄弱环节。医保基金监管工作的重点在基层、关键在管理，只有瞄准基层医院管理中的薄弱环节，着力解决体制机制上的弱项和短板，才能从根本上杜绝此类问题反复出现。淮安市纪委监委注重做实查办案件“后半篇文章”，针对查办的基层卫生院公职人员参与欺诈骗保案件，用好纪检监察建议这一有力监督武器，督促建立健全长效监管机制，对重点环节、科室和人员严格监管，严防医疗机构内外勾结欺诈骗保行为的发生。（周凤琴）

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